A continuación se expone breve historia clínica a manera de ejemplo para mostrar sus diferentes partes expuestas previamente. 

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​IDENTIFICACIÓN
Nombre: X
Edad: 18 años.
Residencia: Bogotá.  
Natural: Bogotá.
Procedencia: Bogotá.
Estado Civil: Soltera.
Religión: Ninguna.
Ocupación: Estudiante. 
Informante: Paciente. No acompañante, no teléfono de contacto.
Escolaridad: 10° de bachillerato. 
EPS: X. 
Fecha de ingreso: xx.xx.xxxx
Fecha egreso: A la fecha 15 de marzo de 2013 continua hospitalizada.

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MOTIVO DE CONSULTA: "Me quería suicidar".  

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ENFERMEDAD ACTUAL: Policía encuentra paciente en intento de autoprecipitarse de un puente. Presenta autoagresión 4 horas previas al intento de suicidio por realización de cortada en cara anterior de antebrazo izquierdo. En el momento con agitación e ideación suicida activa.
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ANTECEDENTES:

- Patológicos: Asma, hipotiroidismo.

- Psiquiátricos: Trastorno límite de la personalidad, intento de suicidio en “15 ocasiones”, trastorno de estrés postraumático crónico por abuso sexual en la infancia.

- Traumáticos/ quirúrgicos: Apendicetomía, ooforectomia bilateral, obstrucción intestinal.

- Toxico/alérgicos: Niega alergia; niega consumo de sustancias psicoactivas; niega  cigarrillo; niega alcohol.

- Farmacológicos: Levotiróxina 100 mcg día.

- Ginecoobstétricos: G0P0A0.

- Hospitalarios: Por intento de suicidio previo hace 2 años. 

- Familiares: Madre hipertensión arterial.



REVISIÓN POR SISTEMAS. Niega otros síntomas. Habito urinario e intestinal normal. 

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EXAMEN FÍSICO DE INGRESO.
Paciente en regular estado general, alerta, afebril.
TA: 120/70; FC: 102; FR: 22; T: 37°C.
​Extremidades: Se aprecia herida con arma corto punzante en miembro superior izquierdo antebrazo única de 10 cm de largo, con estigmas de sangrado.

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Examen mental: Porte descuidado, actitud indiferente, alerta, desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona, memoria conservada, distractil, pensamiento con ideas suicidas activas y de muerte, lenguaje bradilálico, no refiere ni impresiona signos alucinatorios, afecto depresivo, lábil, llanto constante, conducta motora: ansiosa agitación psicomotora en disminución, inteligencia impresiona promedio, juicio de realidad debilitado, prospección e introspección nula.



DIAGNÓSTICOS POR EJES:
Eje I: Ideación suicida activa: intento de suicidio con autoagresión previa. Trastorno de estrés postraumático crónico.
Eje II: Trastorno límite de la personalidad.
Eje III: Hipotiroidismo – Asma.
Eje IV: Pobre red de apoyo, vive en albergue. No tiene contacto con la familia.
Eje V: 40/100.

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PLAN: Se hospitaliza. Se interconsulta por cirugía. Se inicia manejo terapéutico.
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​MANEJO TERAPÉUTICO:

​Se inicia: 

- Benzodiacepinas, inhibidores de la recaptación de serotonina, reemplazo hormona tiroidea, antihistamínico con acción anticolinérgica.